Vysvetlil naloxón, liek, ktorý pomáha bojovať proti opioidovej kríze
Uprostred epidémie opiátov môže naloxón zachrániť životy. Ale stále to môže byť ťažké získať.
Pery ženy boli modré a jej pokožka sivá. Nedostávala dostatok kyslíka.
Tridsaťtisíc stôp vo vzduchu boli zdroje personálu lietadla obmedzené. Zavolali všetkých lekárov, ktorí boli náhodou na palube lietadla spoločnosti Spirit Airlines z Bostonu do Minneapolisu. Podali glukózu a EpiPen, ale ani jedno nefungovalo. V jednom momente žene z oblečenia vypadla injekčná striekačka. Išlo o predávkovanie opioidmi.
V lietadle však nebol naloxón, protilátka, ktorá dokáže zvrátiť predávkovanie opiátmi. Zamestnanci a ďalší cestujúci boli nútení spoliehať sa na KPR, aby udržali ženu nažive. Po 25 minútach lietadlo núdzovo pristálo v Buffale v štáte New York, kde ženu rýchlo odviezli do sanitky a podali jej naloxón. Za minútu už kráčala, Boston.com nahlásené .
Tento príbeh z minulého roka ilustruje rozsah Ameriky opioidná epidémia a aký dôležitý je naloxón v boji proti nemu. V roku 2016 zomrelo v USA na predávkovanie takmer 64 000 ľudí, z ktorých asi dve tretiny súviseli s opioidmi – najvyšší počet predávkovaní drogami za ktorýkoľvek jeden rok v histórii USA. Niektoré z týchto predávkovaní opioidmi sa mohli veľmi dobre zvrátiť lepším prístupom k naloxónu.
Napriek tomu zostáva naloxón v mnohých prípadoch nedostupný – často s nebezpečnými výsledkami. Vezmite si príbeh z roku 2017: Čo keby na palube nebol zdravotnícky personál? Čo ak núdzové pristátie neprichádzalo do úvahy? Čo keby ešte jedna osoba, ktorá tu zachránila život žene – letušky, pilot, sanitka na zemi – zareagovala o minútu neskoro?
Hovorca Federálneho úradu pre letectvo mi povedal, že agentúra nevyžaduje naloxón v núdzových lekárskych súpravách lietadiel a vysvetlil, že nemáme žiadne údaje, ktoré by potvrdili, že v súčasnosti bude potrebné pridať [naloxón] do požadovaného obsahu. O preprave lieku sa v súčasnosti rozhodujú jednotlivé letecké spoločnosti. Spirit Airlines nereagovali na viaceré žiadosti o komentár.
Ide to za hranice lietadiel. Naloxón je v celej krajine stále obmedzený požiadavkami na predpis. Nie všetky policajné a hasičské zbory ho nosia, aj keď sú často prví, ktorí reagujú na predávkovanie. A naloxón môže byť dosť drahý, takže je ťažké zabezpečiť lepší prístup, aj keď to chce riadiaci orgán.
To vyvolalo u niektorých odborníkov jednoduchý výkrik pre politikov: Každý človek v USA by mal mať možnosť získať naloxón bez lekárskeho predpisu. Mal by byť ľahko dostupný v súpravách prvej pomoci. Mali by sme ho dokonca umiestniť na rohy ulíc, ako niektoré mestá robia .
Je to taký jednoduchý argument: naloxón funguje, zvráti predávkovanie, mal by ho mať každý a mal by byť oveľa dostupnejší, povedal mi Corey Davis, hlavný právnik v Národnom programe zdravia.
Samotný naloxón nie je strieborná guľka. Výskum zlepšenia prístupu k nemu je stále skoro, takže nevieme, do akej miery by to mohlo znížiť úmrtia na predávkovanie. Ale dostupnejší naloxón by takmer určite zachránil niektoré životy – rovnako ako to zachránilo cestujúceho Spirit Airlines.
Miestni, štátni a federálni tvorcovia politík však stále neurobili všetko, čo mohli, aby sprístupnili tento život zachraňujúci liek.
Naloxón je liek na záchranu života
Naloxón dočasne zvráti účinky opioidov, ako je fentanyl, heroín a lieky proti bolesti na predpis, ako sú OxyContin a Percocet. Je známy pod značkou Narcan, aj keď existuje niekoľko ďalších značiek drogy. Zvyčajne sa aplikuje obetiam predávkovania cez nosový sprej alebo injekciu.
Naloxón účinne vytláča a blokuje opioidy z receptorov v mozgu. Pri tomto sa zastaví všetky účinky opioidov – pozitívne účinky, ako sú vysoké účinky a účinky proti bolesti, a negatívne účinky vrátane potenciálne smrteľného predávkovania.
Účinky naloxónu trvajú približne 30 až 90 minút, čo zvyčajne stačí na odvrátenie predávkovania, ktoré môže byť smrteľné. To môže nielen zachrániť život človeka, ale aj rozšíriť možnosť spojiť niekoho s liečbou závislosti, ako napr. vysokoúčinné lieky ako buprenorfín a metadón ktoré z dlhodobého hľadiska znižujú úmrtnosť zo všetkých príčin u pacientov so závislosťou od opiátov polovicu alebo viac .
Jedno riziko: Naloxón sa môže stratiť skôr, ako dôjde k predávkovaniu. Takže niekto môže byť v poriadku, kým má naloxón v systéme, ale potom sa vráťte k predávkovaniu hneď, ako sa minie. Preto sa často odporúča, aby niekto po aplikácii naloxónu rýchlo vyhľadal inú núdzovú starostlivosť.
Niekedy si naloxón vyžaduje aj viac dávok na prekonanie opioidov. Toto bolo hlásili čoraz viac v posledných rokoch, keďže silnejšie kmene nelegálnych opioidov, ako je fentanyl a jeho analógy, sa stali bežnejšími.
Zatiaľ čo naloxón zvráti predávkovanie opioidmi, zastaví aj ďalšie účinky opioidov. To môže dočasne zvrátiť všetky výhody opioidov proti bolesti a prinavrátiť niekomu bolesť, ak z týchto dôvodov užíva opioidy. A ak je niekto fyzicky závislý na drogách, môže to tiež vyvolať abstinenčné príznaky opioidov, ktoré sa často opisujú ako zmes najhoršej predstaviteľnej chrípky, strašných žalúdočných vredov a nadmernej úzkosti.
Inak naloxón nemá žiadne bežné veľké vedľajšie účinky. Mierne vedľajšie účinky zahŕňajú závraty, únavu, slabosť, nervozitu a hnačku.
Naloxón by mohol pomôcť v boji proti epidémii opiátov – existujú však pretrvávajúce otázky
Neexistujú žiadne dobré odhady, koľko ľudí ročne zachráni naloxón, ale pravdepodobne sa používa na zvrátenie tisícok predávkovaní ročne.
Či to znamená, že rozšírenie prístupu k naloxónu by sa premietlo do tisícok ďalších zachránených životov každý rok, zostáva nejasné.
určite existuje niektoré sugestívny výskum tam vonku. Štúdia z roku 2017 publikované Národným úradom pre ekonomický výskum (NBER) zistilo, že zákony o prístupe k naloxónu sú spojené s 9- až 11-percentným znížením úmrtí súvisiacich s opiátmi – čo by v celoštátnom meradle každoročne prinieslo až tisíce zachránených životov. A štúdia z roku 2013 v Massachusetts zistili, že komunity s vyššou mierou tréningu na naloxónový program mali väčšie zníženie úmrtnosti na predávkovanie opiátmi ako tie, ktoré sa nezapísali.
Existujú však hlavné otázky týkajúce sa výskumu, ktorý sa doteraz uskutočnil. Po prvé, tieto štúdie stanovujú iba koreláciu, nie príčinnú súvislosť – takže nie je jasné, či je za znížený počet úmrtí zásluhou zlepšeného prístupu k samotnému naloxónu. Odborníci tiež vyjadrili obavy týkajúce sa základných údajov; štúdie napríklad ukazujú, že úmrtia na predávkovanie opioidmi sú takmer určite podceňované – až o tisíce – v USA, takže je ťažké vyvodiť nejaké spoľahlivé závery z analýz údajov o predávkovaní opioidmi.
Odborníci na verejné zdravie, s ktorými som hovoril, stále tvrdia, že lepší prístup k naloxónu by pomohol znížiť úmrtia na predávkovanie opiátmi. Otázkou je, aké veľké by toto zníženie bolo – alebo či by to bolo dokonca také veľké zníženie.
Zvážte, koľko naloxónu užívatelia opiátov vyžadujú, aj keď je ľahko dostupný. Po prvé, užívatelia opiátov by museli skutočne dostať naloxón. Potom by museli buď použiť opioidy, kým ich niekto sleduje – takže osoba je tam, aby si aplikovala naloxón alebo zavolala 911, ak je potrebná pomoc – alebo by museli byť dostatočne stabilní počas predávkovania, aby si naloxón užili sami. A naloxón by sa musel podávať správne a v správnej dávke.
Je to zložitý proces s mnohými príležitosťami na zlyhanie, povedal mi Harold Pollack, výskumník na Chicagskej univerzite.
Aj keď je niekto zachránený naloxónom, neznamená to, že bude navždy oslobodený od rizika predávkovania. Polícia má napr opakovane sťažoval sa o viacnásobné oživenie tej istej osoby naloxónom. V týchto prípadoch naloxón v podstate zvyšuje počet predávkovaní na úrovni populácie, pretože niekto, kto sa predtým predávkoval iba raz (a zomrel), je teraz schopný predávkovať sa viackrát (a žiť).
Pre verejné zdravie je to stále lepší výsledok ako žiadny naloxón – niekto, kto je oživený, je schopný dostať sa na liečbu a nakoniec ísť lepšou cestou, zatiaľ čo niekto, kto je mŕtvy, zjavne nie. Ukazuje to však, že schopnosť naloxónu zachrániť život človeka raz alebo viackrát nezaručuje, že človeku nikdy nebude hroziť potenciálne smrteľné predávkovanie opiátmi: Čo ak nabudúce príde polícia príliš neskoro? Čo ak sa vôbec nevolajú?
Takže zatiaľ čo naloxón je na individuálnej úrovni liek zachraňujúci život, nezaručuje to, že lepší prístup k nemu by výrazne ovplyvnil úmrtia z predávkovania na úrovni populácie.
Napriek tomu odborníci na verejné zdravie a drogovú politiku vo všeobecnosti súhlasia s tým, že stojí za to vyskúšať – často uvádzajú zlepšený prístup k naloxónu ako súčasť širší balík politík na boj proti opioidovej kríze, čo by tiež zahŕňalo zlepšenie možností liečby zníženie prístupu k opioidným liekom proti bolesti a zároveň ich ponechanie dostupné pre pacientov, ktorí ich skutočne potrebujú, a prijatie prístupov znižovania škôd popri naloxóne, ako napr. bezpečné miesta vpichu a heroín na predpis. Spoločne by tieto politiky mohli začať zvrátiť opiátovú krízu.
Existuje tlak na to, aby bol naloxón dostupnejší
Aj keď sa dalo urobiť viac, štáty využili naloxón vo svojich reakciách na epidémiu opiátov. Podľa Network for Public Health Law , každý jeden štát uzákonil nejaký druh politiky, aby bol naloxón dostupnejší.
Davis, ktorý je zástupcom riaditeľa v Network for Public Health Law, povedal, že existujú štyri rôzne druhy politík, ktoré štáty, okresy a mestá vo všeobecnosti využívajú:
- Trvalé príkazy: Naloxón je liek na predpis a predpisujúci lekári môžu zvyčajne písať predpisy len pre svojich vlastných pacientov. Zákony o stálom príkaze však dovoľujú predpisujúcemu lekárovi napísať predpis na naloxón, ktorý sa má vydať ktorémukoľvek členovi skupiny špecifikovanej v príkaze, ako je napríklad osoba s rizikom predávkovania alebo osoba, ktorá môže byť schopná použiť naloxón u niekoho, kto je predávkovanie. Napríklad komisárka pre zdravie v Baltimore, Dr. Leana Wen, vydala a celomestský trvalý príkaz ktorý efektívne umožní komukoľvek v meste získať naloxón z lekárne alebo skupiny znižovania škôd.
- Laické dávkovanie: Tradične iba lekárnici (a niekedy aj iní lekári) môžu fyzicky vydávať lieky na predpis. Laické opatrenia na dávkovanie umožňujú, aby ostatní mohli vydávať naloxón, čo umožňuje, aby ho distribuovalo viac ľudí.
- Predpisovanie treťou stranou: Vďaka tejto politike môžu jednotlivci požiadať lekárov, aby predpísali naloxón v mene iných ľudí, ktorým hrozí predávkovanie. Takže brat môže požiadať o predpis naloxónu, aby ho mohol podať svojej sestre, ktorá je závislá od heroínu.
- Prístup prvej odozvy: Na mieste predávkovania často zasahujú ako prví tí, ktorí zasahujú ako polícia a hasiči. Takže niektoré zákony a politiky sa pokúšali vybaviť týchto prvých respondentov naloxónom, či už tak, že im ho nechali spravovať, alebo tým, že poskytli financie na jeho zaplatenie. V opačnom prípade by títo pracovníci prvej reakcie mohli byť nútení čakať na lekárske služby – čo môže trvať dlhšie, čím sa zvyšuje pravdepodobnosť vážneho zranenia alebo smrti.
Nie každá jurisdikcia podnikla všetky tieto kroky. Ako jeden príklad: Podľa Davisovho počtu menej ako polovica štátov plne prijala trvalý príkaz alebo niečo podobné.
Niektoré miesta dokonca bránili prístupu k naloxónu. Butler County, Ohio, šerif, po prvé, má odmietol, aby to jeho zástupcovia niesli , tvrdiac, že je to nesprávny prístup k opioidovej kríze.
Existujú aj ďalšie kroky, ktoré môžu jednotlivci a komunitné skupiny podniknúť. Lekári by mohli odporučiť a predpísať naloxón spolu s opioidnými liekmi proti bolesti alebo pacientom s poruchami užívania opioidov. Drogu môže nosiť viac ľudí, aj keď ju osobne nepotrebujú. Naloxón by mohol byť zabalený vo viacerých – alebo všetkých – súpravách prvej pomoci, ako niektoré letecké spoločnosti teraz zvažujú.
Davis bol tiež tlačenie vyrobiť nejakú verziu naloxónu bez lekárskeho predpisu, čím by sa eliminovala potreba predpisu alebo trvalého príkazu.
Úrad pre potraviny a liečivá (FDA) mi povedal, že podniká určité kroky v tomto smere, pracuje na modeli štítku s údajmi o lieku, ktorý sa vyžaduje pre voľne predajné produkty, a na jednoduchom obrázku, ktorý má spotrebiteľov poučiť o tom, ako používať naloxón. Ale FDA povedal, že v konečnom dôsledku potrebuje žiadosť – od výrobcu naloxónu alebo občiansku petíciu – s tvrdými údajmi, ktoré podporujú zmenu, aby sa skutočne urobil krok.
Zatiaľ papiere nepodala žiadna firma. Thomas Duddy, hovorca výrobcu Narcan ADAPT Pharma, povedal, že spoločnosť nie je nevyhnutne proti tejto myšlienke, ale obáva sa, že nie je dostatok ľudí vzdelaných v tom, ako používať naloxón, aby vylúčili lekárov a lekárnikov, ktorí často pôsobia ako pedagógovia. . Eric Edwards, viceprezident pre inovácie, výskum a vývoj v spoločnosti Kaléo (ktorá vyrába Evzio, ďalší naloxónový produkt), poukázal na to, že voľnopredajný naloxón nemusí byť krytý poistením ako predpísaný naloxón – hoci Davis tvrdil, že sa to dá napraviť. s právnymi alebo regulačnými zmenami.
Napriek tomu, že je naloxón vo voľnom predaji, existuje niekoľko krokov, ktoré by tvorcovia politiky mohli podniknúť – ale neurobili tak.
Ďalšie prekážky pre naloxón zostávajú
Existujú dve veľké prekážky zvýšeného prístupu k naloxónu: cena a obavy o politiku znižovania škôd vo všeobecnosti.
V závislosti od produktu naloxón sa môžu pohybovať v desiatkach, stovkách alebo dokonca tisíckach dolárov . Jednotlivcom a organizáciám, vrátane policajných oddelení a skupín na znižovanie škôd, ktoré sa snažia získať drogu, sa to môže veľmi predražiť.
Poisťovne často kryjú naloxón, hoci môžu vyžadovať spoluúčasť. Adapt Pharma, Kaléo a ďalší výrobcovia tiež niekedy ponúkajú zľavnené ceny a dary.
Podľa Davisa a ďalších odborníkov sú však náklady stále bežne uvádzanou prekážkou. Toto je často pravdivé ceny drog v Amerike, najmä preto, že USA v porovnaní s inými bohatými krajinami zle regulujú svoje ceny drog.
Ďalšou veľkou bariérou je presvedčenie, že rozšírenie prístupu k naloxónu by umožnilo viac a riskantnejšie užívanie drog. Tvrdenie: Ak je naloxón ľahko dostupný, potenciálni užívatelia drog môžu mať pocit, že ich užívanie už nie je také rizikové. A to môže zvýšiť pravdepodobnosť, že budú užívať drogy vo všeobecnosti alebo budú drogy užívať rizikovejším spôsobom.
Toto je častý argument pri všetkých snahách o znižovanie škôd – ako sú programy výmeny ihiel, aj keď existujú samostatné štúdie Výskumníci Johns Hopkins , Svetová zdravotnícka organizácia , a Centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb nenašli žiadne dôkazy na podporu myšlienky, že programy výmeny ihiel vedú k väčšiemu užívaniu drog.
Podobne neexistuje žiadny silný dôkaz, že naloxón vedie k väčšiemu užívaniu drog.
Neexistujú dôkazy – o ktorých som si vedomý –, ktoré by naznačovali nárast rizikového správania, povedala mi Ingrid Binswangerová, vedúca výskumníčka v Kaiser Permanente Institute for Health Research v Colorade. Preto cítim dôveru ako lekár, ktorý to predpisuje.
Binswanger uviedol jeden dôvod, prečo by ste neočakávali trend smerom k rizikovejšiemu správaniu: Pretože hlavným nepriaznivým vedľajším účinkom užívania naloxónu sú veľmi nepríjemné abstinenčné príznaky, je ťažké si predstaviť, prečo by niekto chcel vyvolať takýto druh reakcie. Nemám žiadnych pacientov, ktorí by chceli absolvovať abstinenčný stav. Je teda nepravdepodobné, že by ľudia chceli dostávať naloxón a neurobili všetko preto, aby sa tomu vyhli.
Davis z National Health Law Program porovnal snahy o bezpečnosť áut a naloxón.
Ide o bezpečnostný pás, povedal Davis. Môžeme povedať, že nikto nejazdí rýchlejšie ako inak, pretože má airbagy, bezpečnostné pásy atď.? Nie, som si relatívne istý, že niektorí ľudia jazdia bezohľadnejšie, pretože sú tu všetky bezpečnostné prvky. Znamená to, že by sme v autách nemali mať airbagy a bezpečnostné pásy? Samozrejme, že nie.
Dodal: Aj keď niekto niekde použije viac alebo použije nebezpečnejšie, ako by inak, tak čo? Vieme, že veci fungujú. Vieme, že na internete je to stále obrovský zisk.
