Pomáha rekonvalescentná plazma pri liečbe Covid-19? NIH hovorí, že ešte nevieme.
NIH sa zaoberala prípadom FDA pre povolenie núdzového použitia rekonvalescentnej plazmy.
The Národný inštitút zdravia v utorok zverejnil strohé vyhlásenie o použití rekonvalescentnej plazmy na liečbu Covid-19, pričom označil dôkazy o jej účinnosti za nedostatočné.
V súčasnosti neexistujú žiadne údaje z dobre kontrolovaných, primerane poháňaných randomizovaných klinických štúdií, ktoré by demonštrovali účinnosť a bezpečnosť rekonvalescentnej plazmy na liečbu COVID-19, podľa panelu smerníc pre liečbu NIH, ktorý preskúmal dôkazy. Nie sú k dispozícii dostatočné údaje, ktoré by sa dali odporučiť pre alebo proti použitiu rekonvalescentnej plazmy na liečbu COVID-19.
Vyhlásenie bolo jednoznačne namierené proti Food and Drug Administration, ktorý udelil kontroverzný Povolenie na núdzové použitie , alebo EUA, pre rekonvalescenčná plazma dňa 23. augusta.
Niektorí vedci považovali schválenie za politicky motivované rozhodnutie vzhľadom na slabé dôkazy o jeho účinnosti spojenú s rozhodnutím prezidenta Trumpa verejné útoky na FDA . (Trump bez dôkazov tvrdil, že agentúra pomaly schvaľuje liečbu Covid-19, aby poškodila jeho volebné vyhliadky.)
Oznámenie EUA vyvolalo kritiku takmer okamžite. Vedci počas tlačovej konferencie v Bielom dome poznamenali, že predstavitelia administratívy zveličili dôkazy o tom, že rekonvalescentná plazma bola životaschopnou liečbou Covid-19.
Dôkazy, z ktorých [FDA čerpá], nie sú pripravené na hlavný čas, povedal pre Vox Jeremy Faust, ošetrujúci lekár v Brigham and Women’s Hospital a inštruktor na Harvard Medical School.
EUA pre rekonvalescenčnú plazmu prišla po tom, čo mnohí odborníci vrátane Anthonyho Fauciho, riaditeľa Národného inštitútu pre alergie a infekčné choroby, upozornila agentúra nebol dostatok dôkazov na urýchlené schválenie novej liečby.
Komisár FDA Stephen Hahn však vo vyhlásení z 23. augusta uviedol, že ho povzbudili skoré sľubné údaje, ktoré sme videli o rekonvalescentnej plazme, a dodal, že plazma od pacientov, ktorí sa vyliečili z Covid-19, má potenciál pomôcť pri liečbe týchto pacientov. ktorí trpia následkami získania tohto hrozného vírusu.
Prezident Trump medzitým opísal liečbu ako a prelom .
Ale 24. augusta Hahn vrátil niektoré zo svojich tvrdení na Twitteri deň po tom, čo ich uviedol na tlačovej konferencii v Bielom dome.
Bol som kritizovaný za poznámky, ktoré som urobil v nedeľu večer o výhodách rekonvalescenčnej plazmy. Kritika je úplne opodstatnená. Mal som povedať lepšie, že údaje ukazujú relatívne zníženie rizika, nie absolútne zníženie rizika.
— Dr. Stephen M. Hahn (@SteveFDA) 25. augusta 2020
Rekonvalescentná plazma sa už používa na liečbu vážnych prípadov Covid-19 a skúma ju niekoľko výskumných skupín. V súčasnosti však neexistuje žiadna liečba Covid-19, ktorá by získala úplné schválenie FDA.
Pre mnohých vedcov a dozorných skupín je ústredným problémom to, že FDA opäť ustupuje politickému tlaku. Agentúra v marci urýchlila EUA pre liek proti malárii hydroxychlorochín po tom, čo prezident Trump opakovane propagoval túto drogu ako a menič hry napriek chabé dôkazy pre jeho účinnosť. EUA bola vtedy odvolaný v júni po tom, čo agentúra uviedla, že liek pravdepodobne nebude účinný a môže spôsobiť vážne vedľajšie účinky, ako sú srdcové arytmie.
Vo vlákne na Twitteri sa Hahn odvolal a povedal, že rozhodnutie o zapálení rekonvalescenčnej plazmy bolo prijaté na základe údajov, nie politických úvah.
Mediálne pokrytie rozhodnutia FDA vydať núdzové povolenie na rekonvalescenčnú plazmu spochybnilo, či to bolo politicky motivované rozhodnutie. Rozhodli o tom kariérni vedci FDA na základe údajov predložených pred niekoľkými týždňami.
— Dr. Stephen M. Hahn (@SteveFDA) 25. augusta 2020
Nové vyhlásenie NIH však tieto tvrdenia podkopáva, pričom poznamenáva, že okrem slabých dôkazov o jej účinnosti existuje aj alarmujúci nedostatok informácií o dlhodobých rizikách používania rekonvalescentnej plazmy.
Vzhľadom na to, že v Spojených štátoch zomrelo na Covid-19 viac ako 185 000 ľudí, je naliehavo potrebné nájsť dobrú liečbu. A keďže sa blížia novembrové voľby, prezident Trump zúfalo túži po dobrých správach. Avšak aj zdanie politického tlaku by mohlo podkopať dôveru vo vládne agentúry a ich podporu pre iné liečby a vakcíny, čím by sa pridal k dlhému zoznamu omylov v oblasti verejného zdravia a zmätku okolo pandémie.
FDA predkladá slabé dôkazy, aby ospravedlnila svoje EUA pre rekonvalescenčnú plazmu
Plazma je tekutá časť krvi, ktorá obsahuje bielkoviny používané na zrážanie (na rozdiel od séra, čo je tekutá časť krvi, ktorá zostala po krvných zrazeninách). Pomocou rekonvalescentnej plazmovej terapie lekári odoberajú plazmu ľuďom, ktorí sa vyliečili z Covid-19, a transfúzia ju podávajú ľuďom, ktorí v súčasnosti trpia infekciou.
Ide o to, že plazma od ľudí, ktorí úspešne odolali vírusu, obsahuje protilátky, ktoré môžu interferovať s tým, ako patogén funguje, alebo ho označiť za cieľ eliminácie. Táto pasívna imunita potom môže udržať chorobu pod kontrolou alebo pomôcť imunitnému systému príjemcu ju odstrániť. Je to prístup, ktorý existuje už viac ako storočie a používa sa s rôznym stupňom úspechu pri iných koronavírusoch, ako sú SARS a MERS.
Covid-19 je však výrazne odlišná choroba a doteraz neboli dokončené žiadne randomizované kontrolné štúdie – zlatý štandard dôkazov – na rekonvalescenčnej plazme.
The poznámka FDA načrtnutie EUA pre rekonvalescentnú plazmu uvádza len dve randomizované kontrolované štúdie, z ktorých obe boli predčasne zastavené – jedna preto, že sa nepodarilo získať dostatok účastníkov a druhá preto, že sa zistilo, že pacienti, ktorí dostávali plazmu, už mali vysoké hladiny protilátok. Obe nezistili z liečby žiadny alebo len malý úžitok, no stále patria medzi najlepšie zostavené štúdie.
Správa tiež uvádza niekoľko pozorovacích a retrospektívnych štúdií ako základ pre svoje rozhodnutie. Bola to jedna z týchto retrospektívnych štúdií, ktorá slúžila ako základ pre najodvážnejšie tvrdenie Bieleho domu o účinnosti rekonvalescentnej plazmy pri liečbe Covid-19.
Počas tlačovej konferencie z 23. augusta Hahn oznámil, že rekonvalescenčná plazma prinesie 35-percentné zlepšenie miery prežitia pacientov s Covid-19.
35-percentné zlepšenie prežitia je dosť podstatným klinickým prínosom, povedal Hahn na nedeľnej tlačovej konferencii. To znamená, že ak sa údaje budú naďalej rozširovať, ak 100 ľudí ochorie na Covid-19, podaním plazmy by sa zachránilo 35 ľudí.
'35-percentné zlepšenie prežitia je dosť podstatným klinickým prínosom,' povedal komisár FDA @SteveFDA povedal v súvislosti s dnes vydaným povolením na núdzové použitie rekonvalescentnej plazmy. pic.twitter.com/Dd97vLSZeL
— US FDA (@US_FDA) 23. augusta 2020
Iní vedci však uviedli, že Hahnovo 35-percentné zlepšenie v tvrdení o prežití bolo veľmi zavádzajúce. Vyšlo to z retrospektívy predtlačová štúdia ktorý neprešiel odborným posúdením, takže niektoré metódy a zistenia môžu mať nedostatky, ktoré by sa za normálnych okolností mohli zachytiť v procese posudzovania.
Prvýkrát v histórii sa cítim ako oficiálni ľudia v komunikácii a ľudia z FDA hrubo skresľujú údaje o terapii, povedal Walid Gellad z Centra pre farmaceutickú politiku a predpisovanie na University of Pittsburgh. New York Times .
Štúdia neporovnáva ani pacientov, ktorí dostali rekonvalescenčnú plazmu, s pacientmi, ktorí dostali placebo. Skôr porovnáva pacientov, ktorí dostali plazmu včas, s tými, ktorí ju dostali neskôr v priebehu liečby.
Aj v rámci tohto porovnania výsledky ukázali, že sedemdňová úmrtnosť bola 11,9 percenta u pacientov, ktorí dostali plazmu štyri dni alebo viac po diagnostikovaní Covid-19, zatiaľ čo tí, ktorí dostali plazmu tri dni po diagnóze, mali mieru úmrtnosti 8,7 percenta. Inými slovami, dodanie plazmy pacientom s Covid-19 o deň skôr znížilo absolútnu úmrtnosť o 3,2 percenta.
A keď vedci porovnali dávky rekonvalescentnej plazmy, zistili, že tí, ktorí dostali nízku dávku, mali sedemdňovú úmrtnosť 13,7 percenta, zatiaľ čo tí, ktorí dostali vysokú dávku, mali mieru 8,9 percenta. To je len 4,8-percentné zlepšenie v absolútnom vyjadrení, ale 35-percentná zmena v relatívnom vyjadrení. Je to pokrok, ale nie obrovský skok vpred, ako to znelo podľa Hahna a ďalších predstaviteľov.
Faust poukázal na to, že táto retrospektívna štúdia zahŕňala iba pacientov, ktorí boli dostatočne chorí na to, aby išli do nemocnice. Spomedzi nich boli skúmaní iba pacienti, ktorí dostali rekonvalescenčnú plazmu, boli mladší ako 80 rokov a ktorí nedostali mechanickú ventiláciu.
Tento veľký „prelom“, o ktorom hovoria, že predstavuje 35-percentné zníženie úmrtnosti, je to podskupina podskupiny podskupiny v retrospektívnej štúdii, ktorá nebola potvrdená skúškou, povedal. Na samotnej štúdii nie je nič zlé pre to, čím je; čo je zlé, je spoliehať sa na to, že povie, že došlo k prelomu.
24. augusta Hahn po veľkej kritike uznal, že prehral. Mal som povedať lepšie, že údaje ukazujú relatívne zníženie rizika, nie absolútne zníženie rizika, napísal.
Niektorým výskumníkom to však nestačilo. Niektorí na Twitteri odpovedali, že chcú dôraznejšie stiahnutie nároku a ďalších vyhlásení, ktoré Hahn urobil počas tlačovej konferencie.
Musíte opraviť 35 zachránených životov na 100 chorých na COVID-19, aby ľudia pochopili, že to bolo absolútne nesprávne, Steve. Že neexistujú žiadne dôkazy, ktoré by to podporovali. Že v tejto chvíli neexistujú žiadne dôkazy, ktoré by podporovali *akýkoľvek* prínos prežitia. Že potrebujeme RCT.
— Eric Topol (@EricTopol) 25. augusta 2020
Povedzme si to jasne: Rekonvalescentná plazma by mohla byť životaschopnou liečbou Covid-19. Prevažná väčšina ľudí infikovaných vírusom sa však uzdraví sama. Určenie, či liečba môže skutočne urýchliť zotavenie z choroby, si vyžaduje kontrolované klinické skúšky. To znamená náhodne roztriediť ľudí do dvoch skupín – jednej, ktorá dostáva liečbu a druhej, ktorá dostáva placebo – a potom sledovať ich priebeh choroby. Takéto údaje pre rekonvalescenčnú plazmu stále chýbajú.
A EUA FDA možno sťažila štúdium liečby, čo sťažilo prebiehajúce klinické štúdie. Je ťažšie získať pacientov do klinických skúšok na rekonvalescenčnú plazmu, kde môžu dostať placebo, ak vedia, že môžu dostať skutočnú liečbu od svojho lekára.
Táto liečba prináša aj riziká. Transfúzia plazmy môže viesť ku komplikáciám ako napr akútne poškodenie pľúc a závažné alergické reakcie vedúce k anafylaktickému šoku. NIH tiež vyjadrilo obavy, že rekonvalescentná plazma by mohla oslabiť vlastnú imunitnú odpoveď príjemcu na Covid-19, čím by sa pacient stal náchylným na reinfekciu. Nie sú to bežné výsledky, ale riziko nie je nulové. Pre ľudí, ktorí sú chorí na Covid-19, môže byť užitočné akceptovať niektoré z týchto rizík, ak existuje jasný prínos. Ale ak nie, bude oveľa ťažšie tolerovať.
V podstate žiadate ľudí, aby hrali ruletu s liečbou, ktorá nemusí fungovať, povedal Faust.
To všetko znamená, že je dôležité zistiť, či rekonvalescentná plazma prináša výhody, ktoré prevažujú nad jej rizikami, predtým, ako sa uvoľní na široké použitie.
FDA v kritickom čase podkopáva svoju vlastnú dôveryhodnosť
Národné a medzinárodné zdravotnícke agentúry urobili počas pandémie COVID-19 množstvo chybných krokov, ako napr Svetová zdravotnícka organizácia opačný kurz v súvislosti s nosením masiek v USA, či by sa vírus mohol šíriť z človeka na človeka tam a späť.
Politický tlak z Bieleho domu na FDA by však mohol skončiť najdôslednejším narušením dôveryhodnosti, pretože by mohol podkopať dôveru verejnosti v liečbu Covid-19, ako aj v prípadnú vakcínu.
Prezident Trump sa netajil svojím názorom, že liečba alebo vakcína proti Covid-19 sú rozhodujúce pre jeho volebné nádeje, a obvinil FDA, že ho podkopáva.
Hlboký stav, alebo ktokoľvek iný, v FDA veľmi sťažuje farmaceutickým spoločnostiam získať ľudí, aby testovali vakcíny a terapeutiká. Je zrejmé, že dúfajú, že odpoveď odložia až po 3. novembri. Musíte sa zamerať na rýchlosť a záchranu životov! @SteveFDA
— Donald J. Trump (@realDonaldTrump) 22. augusta 2020
A šéf Bieleho domu Mark Meadows dal jasne najavo, že nátlak na FDA, aby pred voľbami schválila lieky a vakcíny, je súčasťou Trumpovej stratégie. Ak nevidia svetlo, musia cítiť teplo, pretože Američania trpia, povedal ABC 23. augusta . Tento prezident to vie a umiestni to kdekoľvek – FDA alebo NIH alebo ktokoľvek iný – aby sa ubezpečil, že plníme v mene amerického ľudu.
Vzhľadom na to, že lieky sa vydávajú na splnenie požiadaviek prezidenta, pacienti sa môžu zdráhať ich brať.
To je dôvod, prečo sú niektorí zástancovia zdravia takí znepokojení povolením FDA na rekonvalescenčnú plazmu, ktorá slúži ako ďalší príklad toho, ako sa politika dostáva nad vedu.
Nemýľte sa, rozhodnutie FDA udeliť povolenie na núdzové použitie rekonvalescentnej plazmy COVID-19 v predvečer Republikánskeho národného zhromaždenia predstavuje najkřiklavější politizáciu rozhodovania FDA v histórii, povedal Michael Carome, riaditeľ Health Research Group. v dozornej skupine Verejný občan vo vyhlásení. Takéto konanie vážne poškodzuje dôveryhodnosť FDA počas najväčšej krízy verejného zdravia za posledných 100 rokov.
A ak by vakcína proti Covid-19 dostala EUA pred novembrovými voľbami – pred dokončením skúšok fázy 3 – budú existovať obavy, že aj to bolo unáhlené. Menej ľudí môže byť naklonených očkovaniu z obáv o bezpečnosť, čo sťažuje kontrolu choroby. To bude mať obrovský vplyv na životy miliónov ľudí, ktorí sa budú vyrovnávať s pokračujúcim šírením vírusu.
Budovanie dôvery v agentúry verejného zdravotníctva je preto nevyhnutné na ukončenie pandémie Covid-19, ale bude to chvíľu trvať. Hyptikovanie slabých výsledkov alebo neoverených liekov podkopáva túto krehkú dôveru.
Nový cieľ: 25 000
Na jar sme spustili program, v ktorom sme od čitateľov žiadali finančné príspevky, aby sme pomohli udržať Vox zadarmo pre všetkých a minulý týždeň sme si stanovili cieľ dosiahnuť 20 000 prispievateľov. Pomohli ste nám to prekonať. Dnes tento cieľ rozširujeme na 25 000. Milióny ľudí sa každý mesiac obracajú na Vox, aby pochopili čoraz chaotický svet – od toho, čo sa deje s USPS cez koronavírusovú krízu, až po to, čo sú dosť možno najdôslednejšie prezidentské voľby v našich životoch. Aj keď sa ekonomika a trh so spravodajskou reklamou zotavia, vaša podpora bude kritickou súčasťou udržania našej práce náročnú na zdroje – a pomôže každému pochopiť čoraz chaotický svet. Prispejte dnes už od 3 USD.
